女子加入相互寶大病互助 患病無法理賠!她無法接受

女子加入相互寶大病互助 患病無法理賠!她無法接受

(原標題:女子加入相互寶“大病互助計劃”,患病無法理賠!她無法接受這理由)

加入網絡互助平臺爲可能患病“未雨綢繆”,成爲不少網民的選擇,與此同時,網絡互助平臺涌現的各類問題也引發關注。有加入相互寶等網絡互助平臺的網友向南都記者報料,平臺相關規則不明晰,無法接受平臺不予理賠的理由。

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南都記者實測發現,多家網絡互助平臺在申請加入時只需要身份證號,不需要提供任何健康證明,審覈並不嚴格。9月7日,銀保監會打擊非法金融活動局發佈的《非法商業保險活動分析及對策建議研究》披露稱,相互寶、水滴互助等網絡互助平臺會員數量龐大,屬於非持牌經營,涉衆風險不容忽視,部分前置收費模式平臺形成沉澱資金,存在跑路風險,如果處理不當、管理不到位還可能引發社會風險。

多名保險業專家向南都記者表示,儘管現階段有難度,但爲了規範網絡互助平臺發展,銀行保險監督管理機構可以出臺一些規範性的文件,幫助這種類相互保險機構加強管理,“如果涉及到公衆的保險利益,網絡互助平臺應該受到中國銀保監會的監管。”

案例:

相互寶用戶因做過頭部手術患胃癌無法獲賠

近日,家住河南濮陽的沈女士向南都記者報料,2018年11月,她加入了相互寶的大病互助計劃。據該平臺推廣頁面提示,加入大病互助計劃保障99種重疾、惡性腫瘤和特定罕見病,如不幸患病,30天-39週歲的簽約者最高可獲30萬元的互助金。加入1年半以來,沈女士在相互寶累計分攤了81.33元,幫助47775人。

11月上旬,沈女士在上海瑞金醫院接受治療。

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今年7月11日,36歲的沈女士因胃疼、嘔吐前往醫院檢查,後被確診胃癌。一個月後,她向相互寶提交大病互助申請,次日相互寶客服拒絕其賠付。原來,沈女士因面肌痙攣,4年前在河南濮陽一間醫院進行了“乙狀竇後入路開顱面神經血管減壓術”,屬於顱骨鑽孔開顱手術。相互寶客服回覆稱,由於沈女士加入前做過開顱手術,患有計劃所定義的重症疾病,不能獲得補助。

10月沈女士曾短暫出院,上海瑞金醫院出具的出院小結。

沈女士說,她是在申請加入兩年以前做的手術,當初她正是仔細看過相關條款,確認符合健康要求後才加入,“我申請加入相互寶的‘健康要求’,從就醫行爲相關、疾病相關和女性補充相關的條款,都沒顯示有過顱骨鑽孔手術不能加入。”

南都記者查閱相互寶相關條款發現,其用戶的互助計劃範圍顯示,如果加入相互寶後用戶需要做顱骨鑽孔手術,不在其互助賠付範圍內。另一方面,用戶加入相互寶的申請頁面內,其健康要求卻未明確提示做過“顱骨鑽孔開顱手術”的用戶不能加入互助。

沈女士認爲,加入時相互寶也沒提示不能有顱骨鑽孔手術的歷史,如今她因胃癌申請互助,她想不明白胃癌與顱骨鑽孔手術有和聯繫,“如果不符合情況,當時爲什麼能加入並連續正常繳納互助金?”沈女士說,她的疑問還未獲解答,便已被相互寶強制退出互助計劃,累計分攤的互助金也未予返還。

對此,南都記者多次聯繫相互寶的客服,其迴應稱,對於沈女士的情況,還需要進一步覈查再回復。

申請加入只需身份證號,無需健康證明

針對投訴人反映的情況,南都記者進行了實測。南都記者點擊進入相互寶,其介紹頁面稱大病互助計劃最高30萬元,截至11月6日15時有1億餘人蔘與,下方有一個“0元加入”的按鈕,南都記者點擊加入後,頁面自動讀取姓名與身份證號。此外還需綜合評估,參考個人芝麻信用評估結果和花唄使用情況等進行。

申請加入時用戶根據情況點擊,未要求出具健康證明等材料。

點擊“同意”後,隨即進入“健康要求確認”頁面,彈窗提示確認是否患有三高、心血管病、腦部疾病、腎疾病等5類疾病,根據實際情況勾選“有部分疾病”或“無以上疾病”,頁面還提示需確認“本人健康情況符合互助計劃的健康要求,否則將自動退出計劃,已分攤的金額不予返還。”

隨後,南都記者嘗試申請加入在國內互助平臺中歷史最久的“康愛公社”,其加入時也需提供身份證與手機號碼,點擊進入後要求用戶閱讀入社須知,相關條款確認用戶是否健康或身患何種疾病,點擊健康後即提示進入爲期一年的觀察期。

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對此,購買了多款商業醫療險和網絡互助產品的廣州市民王先生介紹稱,“這個等待期就和保險一樣。雖然交了一筆錢給保險公司,但是保險公司也有等待期,如果在等待期發保險公司是不賠的。”

南都記者注意到,這類網絡互助平臺在整個註冊簽約流程中不需要用戶提供任何健康證明,通過平臺公約對用戶進行約定,隨後用戶需等待通過90天到一年不等的觀察期。多名用戶反映,在申請賠付後再由平臺對用戶就醫史進行調查。

觀點

如疾病間無因果關係

平臺負有舉證義務

廣東法制盛邦律師事務所律師楊娟認爲,相互寶設計之初就是按照保險來設計的,產品原型也是參照相互保險社的模式打造,應該不忘初心,參照保險產品的賠付標準,承擔起舉證和賠付責任。

楊娟表示,《保險法》第16條規定”投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。”這裏對保險公司解除合同有個限制條件,是否”足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”。

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“也就是說,不是隻要保險人詢問,投保人未如實告知的,保險人都有合同解除權,而必須是投保人被詢問後未告知的內容足以影響保險人評估風險的。所以,如果出險疾病與投保前疾病沒有直接因果關係,保險公司是不能以未如實告知爲由拒賠的。如果保險公司非要說兩者之前有因果關係,則要保險公司來證明,因爲舉證責任在保險人。”楊娟表示。

“在沈女士被相互寶拒賠這起案件中,分兩種情況:如果沈女士加入相互寶時符合健康要求,現在所患胃癌在互助範圍;胃癌首次確診時間在互助期內,實地調查病情屬實,相互寶應該給予補助。如果沈女士加入相互寶時不符合健康要求,沒有如實告知她做過顱骨鑽孔手術。基於之前的顱骨鑽孔手術與現在的胃癌並沒有因果關係,如果相互寶拒賠,則必須由平臺來證明,加入相互寶時未告知的顱骨鑽孔手術,與此次胃癌有關聯性。”楊娟分析稱。


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監管聲音

網絡互助平臺屬於非持牌經營

涉衆風險不容忽視

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作爲伴隨互聯網發展興起的金融服務,據《2019-2020中國網絡互助行業發展現狀、市場規模及用戶畫像分析》報告顯示,目前國內網絡互助平臺客戶超過3億。

南都記者在投訴平臺搜索發現,目前有關相互寶的投訴集中在未經許可在不知情情況下自動扣費、分攤金額變多、用戶加入計劃後患病拒賠付等問題。此外,這類網絡互助平臺的資金監管不透明,存在跑路風險也是關注焦點。

不少人將網絡互助平臺與商業醫療保險的補充。對此,長期關注壽險市場的燕道數科創始人兼CEO婁道永告訴南都記者,二者有本質區別,“保險覈保是保險公司對投保人的投保申請進行審查、覈定和選擇風險的過程,網絡互助行業沒有核保。”

婁道永進一步分析稱,網絡互助有別於商業保險,一是網絡互助的風險分散和轉移機制與保險不同,網絡互助由全體會員共同分攤風險。二是網絡互助的功能定位與保險存在差異,網絡互助平臺不具有經營保險業務的資質,其作爲一種低層級風險對抗渠道,發揮了一定的社會保障補充功能。三是網絡互助在兌付能力上與保險存在差異。互助會員之間、會員與平臺之間的信任度是互助計劃得以發起的基礎,當互助事項出現時,平臺通過計算確定會員的均攤金額,但平臺不對互助事項及互助金額承諾剛性兌付。


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但保險專業律師李濱認爲,網絡互助由平臺百姓投入資金,根據他們的不確定事件的發生而承擔一定責任,該平臺的條款就具備保險合同的性質。

就在不久前,監管部門也針對網絡互助平臺發聲。9月7日,銀保監會打擊非法金融活動局發佈的《非法商業保險活動分析及對策建議研究》披露稱,相互寶、水滴互助等網絡互助平臺會員數量龐大,屬於非持牌經營,涉衆風險不容忽視,部分前置收費模式平臺形成沉澱資金,存在跑路風險,如果處理不當、管理不到位還可能引發社會風險。

聲音

代表委員建議納入銀保監會監管範圍

就網絡互助平臺的現狀,多位保險業專家向南都記者分享了他們的觀點。

復旦大學風險管理與保險學系主任許閒認爲,所有加入平臺的個人的利益都應受到保護。許閒提醒,由於不同平臺的不同做法,有的平臺是根據實際發生的損失承擔責任,有的卻是要求提前將錢存入平臺,這就可能發生平臺沉澱的資金規模龐大、資金池不受監管的情況。

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那麼,未來如何規範網絡互助平臺、保障用戶權益?保險專業律師李濱建議,互助平臺應當有監管部門來進行監管,同時互助平臺存在吸納資金的行爲,要防止資金被非法佔有,那麼這個資金應當由第三方監管,包括其承諾條款也應在第三方機構備案。

“如今這些行爲的相關條款、約定,包括繳納互助金的過程,都是通過互聯網來完成的,相應的過程要留有痕跡,相應的資金也應由第三方監管,才能保證這個互助金額不被非法侵佔。”李濱表示,在百姓投入互助金後,相關的互助企業就成爲一個對外的負債主體,根據互助者的不確定事件是否發生來履行一定的行爲,此時就需要監管部門來保證企業具備相應的履行行爲的能力,應有一些懲罰性的行政監管措施。

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關於互助計劃是否該納入到保險監管體系,許閒表示,“如果是銀保監會審批成立的相互保險公司,它自然在監管範圍內。但如果是自發的組織,目前挺難把它納入到監管體系中來,這涉及到了一個較爲系統性的監管問題。”他建議稱,根據現狀,銀行保險監督管理機構可以出臺一些規範性的文件,幫助這種類相互保險機構加強管理,如果涉及到公衆的保險利益,應該受到中國銀保監會的監管。

在今年的全國兩會上,全國人大代表、湖南大學金融與統計學院教授張琳,和全國政協委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文均關注了仍處於監管空白地帶的網絡互助。

張琳建議將網絡互助納入保險監管體系實行統一監管,對資金池行爲加以限制併成立網絡互助協會。鄭秉文指出,在目前相關監管部門中,銀保監會的職能最接近網絡互助的業務本質和屬性,從風險管理的角度看,建議儘快將網絡互助納入銀保監會的監管框架之內,並根據其獨特性建立適配的創新監管方式,防止重蹈“P2P網貸”的覆轍。


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數據


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六成受訪網絡互助用戶家庭月收入不足1萬元

我國網絡互助行業的發展經歷了“起、落、起”的過程。2011年,國內首個網絡互助平臺“抗癌公社”(後改名康愛公社)上線,這期間我國的網絡互助行業處於雛形階段。2016年,網絡互助行業迎來爆發期,而因爲參與用戶繳納費用可沉澱資金池等問題,誘發監管風險,同年監管部門開展專項整治,大量互助平臺關停。2018年10月,相互寶入局後,網絡互助被重新帶熱,多家互聯網巨頭進入該行業。

據艾媒諮詢數據顯示,參與互助的不少屬於中低收入人羣。截至2019年底,近六成受訪網絡互助用戶家庭月收入不足1萬元,47.8%的受訪用戶來自三四線及以下城市。艾媒相關報告還披露,對於用戶而言,資金安全、運作工程是否透明、賠付是否有保障存疑;對於平臺而言,也存在客戶逆向選擇帶病投保等風險。